미니메드 780G 인슐린 펌프 체험 프로그램 제품 체험 신청하기 미니메드 780G 인슐린 펌프 체험 프로그램 이 양식을 작성하려면 브라우저에서 JavaScript를 활성화하십시오.프로그램 안내 – Step 1 of 4 780G 인슐린 펌프 체험 프로그램 안녕하세요 메드트로닉 당뇨사업부입니다. 메드트로닉에서는 주치의의 동의를 받은 제1형 당뇨병 환자가 4주동안 미니메드 780G 인슐린 펌프를 사용해보는 체험 프로그램을 진행하고 있습니다. (소모품 필수 구매 165,000원) 다음의 조건 사항을 모두 충족하는 제1형 당뇨병 환자 분께서는 자사 체험 프로그램에 참여하실 수 있으며 연락 가능한 개인 정보를 기재하시고 개인정보 동의서에 모두 동의 해 주신 분들을 대상으로 체험 프로그램 안내를 순차적으로 드리고자 합니다. 본 폼은 <1. 체험 프로그램 참여 가능 대상 여부 확인, 2. 체험 프로그램 신청을 위한 개인정보, 3. 개인정보 동의서> 로 구성 되어있습니다. ▶모든 정보는 780G 인슐린 펌프 체험 프로그램 참여를 위한 기본적인 데이터 수집의 목적으로만 활용될 예정입니다. 다음1. 제 1형 당뇨병 환자입니다. *예아니오2. 7세 이상입니다. *예아니오3. 인슐린 펌프 교육을 받을 수 있으며, 담당 교육자와 지속적으로 연락을 할 수 있습니다. *예아니오4. 일일 총 인슐린 투여량이 8단위 이상입니다. *예아니오5. 일일 총 인슐린 투여량이 250단위 미만입니다. *예아니오6. 인슐린 펌프 치료에 대하여 주치의의 동의를 받았거나 받을 예정입니다. *예아니오6-1. 병원 외래 진료일을 기재해주세요 *병원 진료시 당뇨병소모성재료 처방전, 초속효성 인슐린 바이알 제품 처방을 받으셔야 합니다.7. 미니메드 780G 체험 희망일을 기재해주세요 ** 체험 진행은 교육간호사와 상담 진행 후 진행 됩니다. * 금일로 부터 2주 후의 일정으로 체험 희망일을 선택 해주세요. * 체험용 펌프 재고 현황에 따라 체험이 지연될 수 있습니다. 이전다음1. 환자의 나이가 14살 미만입니까? *예아니오1-1. 이름 *1-1. (환자가 14세 미만이라면) 법정 대리인의 성함을 기재해주세요. *1-2. 환자의 생년월일을 기재해주세요. *2. 연락처 *3. 주소 *4. 진료 받으시는 병원명을 알려주세요. *5. 진료 받으시는 주치의 성함을 알려주세요. *6. 진단 받으신 당뇨병 유형을 선택해주세요. *1형 당뇨병2형 당뇨병임신성 당뇨병기타6-1. (기타를 선택하셨다면) 환자의 당뇨병 유형을 입력해주세요.7. 미니메드 780G 체험 프로그램을 알게 된 경로는? *의료진 추천 (병원내 QR 체험 거치대를 통한 신청)의료진 추천 (진료 후 자택 개인 신청)환우회 오프라인 모임메드트로닉 온라인 웨비나인터넷 검색 (뉴스 기사 등)고객센터 상담원의 권유지인 추천기타7-1. (기타를 선택하셨다면) 프로그램을 알게 된 경로를 입력해주세요.8. 미니메드 780G 체험을 위하여 소모품 구매가 필수 입니다.(4주 소모품 가격 : 165,000원) *동의함동의하지 않음**체험을 위해서는 한달 치 주입세트(13만원)와 한달 치 레저버(3만5천원)가 필요합니다. 하단의 링크를 통해 실루엣 주입세트 1박스(MMT-381A)와 3ml 레저버(MMT-332A) 1박스 구매 부탁드립니다. 구매 상담이 필요하신 경우 02-2258-8424로 연락 부탁드립니다. 소모품 구매 링크이전다음I. 개인정보 수집·이용 동의 : 귀하는 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 동의를 거부하실 경우 체험 행사에 참여가 불가할 수 있음을 참고하시기 바랍니다. *동의함동의하지 않음 2. 개인정보 수집·이용 동의 : 귀하는 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 동의를 거부하실 경우 체험 행사에 참여가 불가할 수 있음을 참고하시기 바랍니다. *동의함동의하지 않음 3. 개인정보 수집·이용 동의 : 귀하는 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 동의를 거부하실 경우 체험 행사에 참여가 불가할 수 있음을 참고하시기 바랍니다. *동의함동의하지 않음 4. 마케팅 정보 수신 동의 : 당사는 귀하에게 제품 개선, 수정 소식과 더불어 메드트로닉 제품과 행사에 관한 다양한 정보를 보내 드리려고 합니다. 이는 정보통신망법의 분류에 의하면 광고성 정보로 간주되며, 이러한 최신 정보를 이메일 등으로 귀하에게 보내 드리려면 귀하의 동의가 필요합니다. 당사가 제공하는 제품 개선, 수정 소식 및 행사 정보 등 광고성 정보를 전자적 전송매체(전화, 이메일, SMS, 카카오톡, SNS 등)을 통해 전송 받는 것에 동의하십니까? *동의함동의하지 않음5. 아래와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까? *동의함동의하지 않음 제출